влияние стресса на течение беременности, роды и послеродовой период

ВВЕДЕНИЕ

Стресс – это реакция организма на воздействие экстремальных факторов, нарушающих привычный ритм жизни. Будь то серьезное жизненное испытание или большая радость, связанная с изменением жизни, у всех изменений есть фактор стресса. Важно отметить, что стрессовые ситуации встречаются во всех сферах жизни человека и могут носить как положительный, так и отрицательный характер. Стресс сопровождает и организм будущей матери.
Связь между матерью и ребенком является одной из самых интимных форм человеческой привязанности и включает, помимо прочего, социальные и эмоциональные компоненты. События в жизни женщины во время беременности не только влияют на внутриутробное развитие плода, но и в дальнейшем могут влиять на исход родов и последующее здоровье ребенка и на предрасположенность к психическим и соматическим заболеваниям во взрослом возрасте.
Период пренатального (внутриутробного) развития является наиболее уязвимым, так как окружающая среда влияет на формирование и физиологию плода через эпигенетические механизмы. Стимулы, действующие в критические периоды развития плода, могут запускать множественные дезадаптивные механизмы и изменять экспрессию генов с глубоким воздействием на структуру тканей и метаболическую функцию, результаты которых могут передаваться из поколения в поколение.
На процесс программирования плода влияют различные факторы, среди которых особую роль играют гормоны, в основном гормоны стресса.
Более 70 лет в медицине используется термин «стресс». Писатель Ганс Селье определял стресс как «неспецифический ответ организма на какую-то потребность». Стресс – это реакция организма на воздействие факторов, которые могут угрожать гомеостазу. Эти реальные или предполагаемые угрозы называются «стрессорами» и представляют собой длинный список потенциально неблагоприятных факторов, которые могут быть как эмоциональными, так и физическими. Стрессоры вызывают сложные реакции в центральной нервной системе (ЦНС), целью которых является восстановление или поддержание гомеостаза. Однако стресс материнского плода (MPS) вызывает ряд повреждений развивающегося плода, которые могут повлиять на жизнь ребенка.
После родов от 10 до 15% женщин переживают типичный депрессивный эпизод, но только 3% диагностируются и лечатся. С одной стороны, низкая диагностическая частота послеродовой депрессии затрудняет признание того, что общепринятые шкалы, предназначенные для оценки депрессии при атипичной клинической картине, теряют свою актуальность и что, возможно, у матери могло быть такое заболевание. Депрессия у матерей после рождения ребенка не такая уж редкость. Врачи считают, что необходимо уметь своевременно распознавать симптомы заболевания и принимать необходимые меры, так как с подобной проблемой сталкивается десятая часть женщин.
Цель исследования – изучить влияние стрессовых ситуаций на течение беременности, роды и послеродовой период.
Задачи исследования:
1. Дать характеристику стрессовым ситуациям, влияющим на здоровье женщины в период беременности, родов и послеродовой период.
2. Подобрать и провести методики, направленные на изучение причин возникновения психологической депрессии у женщин после родов.
Объект исследования – стрессовые ситуации.
Предмет исследования – влияние стрессовых ситуаций на течение беременности, роды и послеродовой период.
Методы исследования – анализ, сравнение, систематизация психологических сведений по теме исследования, эмпирические методы, методы количественной обработки данных.

ГЛАВА 1. Теоретические основы влияния стрессовых ситуаций на здоровье женщин в период беременности, родов и послеродового периода

1.1. Стрессовые ситуации в период беременности

Эпидемиология материнского пренатального стресса (МПС). В 2022 г. были опубликованы данные о распространенности МПС у беременных. В перекрестном исследовании 1522 беременных женщин разных национальностей и экономического положения, получающих дородовую помощь в Университетской клинике акушерства и гинекологии в Сиэтле, США, СМП был зарегистрирован как низкий или умеренный у 78% участников и высокий у 6% участников. Высокий уровень МПС связан с депрессией, паническим расстройством, употреблением психоактивных веществ, насилием в семье и сопутствующими заболеваниями (2 и более) [9].
В проспективном исследовании 14 000 беременных доля беременных с депрессией составила 11,8% и 13,5% в 18 и 32 недели. беременности соответственно [10].
Причины стресса у беременных. Во время беременности женщины испытывают сильный стресс из-за мощных гормональных и физиологических изменений. В этот период женщины способны совершенно по-другому воспринимать и оценивать стрессовые ситуации, в том числе привычные стрессоры и субъективно переживаемые эмоции [9].
К стрессорам, которые могут возникнуть во время беременности и повлиять на здоровье потомства, относятся метаболические стрессоры: недоедание и токсины, такие как алкоголь, никотин или полихлорированные бифенилы, и многие другие [11-19].
Перечисленные пренатальные стрессоры обычно сочетаются, а не изолированно. Наиболее частыми причинами МПС у современных городских женщин являются ранняя личная тревожность и депрессивные симптомы, тревога, связанная с беременностью, родительский стресс и стресс на работе [20].
Механизмы воздействия материнского стресса на плод. Известно, что ранние сроки беременности особенно уязвимы. В этот период активно происходит нейрогенез и формируются синаптические связи в конечном мозге. Стресс у беременных сопровождается гиперактивацией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (ГГНО) и высоким уровнем кортизола, что приводит к нарушению пролиферации и миграции нейронов плода в течение первого триместра [11]. Происходят эпигенетические изменения (такие как метилирование ДНК и модификации гистонов), которые являются важными механизмами регуляции экспрессии генов.
Роль материнской среды. Важнейшим механизмом, определяющим взаимосвязь между МПС и исходами у детей, является изменение статуса ГГНО. В норме после воздействия острого стрессора гипоталамус высвобождает кортикотропин-рилизинг-гормон (КРГ), который стимулирует высвобождение адренокортикотропного гормона (АКТГ) из гипофиза. АКТГ вызывает высвобождение кортизола из коры надпочечников. Эта система саморегулируется по принципу отрицательной обратной связи, при котором кортизол ингибирует продукцию КРГ и АКТГ структурами ЦНС. Однако при хроническом стрессе эта обратная связь может нарушаться из-за развития глюкокортикоидной резистентности, опосредованной десенситизацией глюкокортикоидных рецепторов, что впоследствии приводит к гиперпродукции и активности кортизола [12].
Кортизол играет основную патологическую роль в развитии МПС из-за его высокой липофильности. Теоретически он может легко пересечь плацентарный барьер и достичь плода. Однако плацента динамически регулирует количество кортизола, которое в конечном итоге достигает плода [13].
При МПС в кровь плода может перейти лишь небольшой процент кортизола, поступившего через плаценту (около 10-20%). Однако, поскольку нормальный уровень фетального кортизола изначально низкий, даже небольшой прием может значительно повысить концентрацию глюкокортикоидов в крови плода, подавляя активность ГГНО плода и влияя на нормальное созревание. С другой стороны, повышенный уровень материнского кортизола может стимулировать гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему плода и дополнительно повышать уровень кортизола плода за счет стимуляции выработки плацентарного фактора, высвобождающего кортикотропин [24].
МПС вызывает гипоксию за счет снижения маточно-плацентарного кровотока, стресса для плода и запуска активации ГГНО. Однако в ситуациях острого стресса в плаценте активируется защитный фермент 11β-гидроксистероиддегидрогеназа 2 типа (11β-HSD2). Его роль заключается в ослаблении эффектов чрезмерно высоких уровней путем преобразования материнского кортизола в кортизон, гораздо менее активный метаболит [15].
К сожалению, это далеко не идеальный буферный механизм. Уровни этого фермента увеличиваются по мере развития беременности. Активность 11β-HSD2 недостаточна на ранних сроках беременности, когда плод наиболее восприимчив к программному воздействию материнского кортизола [16].
Кроме того, сам по себе МПС может снижать экспрессию и активность фермента 11β-HSD2, увеличивая количество кортизола, проникающего через плаценту. Воздействие хронического МПС снижает активность защитного механизма фермента 11β-HSD2 примерно на 90% [10].
Симпатоадреналовая система (САС), которая выделяет гормоны адреналин и норадреналин в ответ на стресс, является еще одним ключевым компонентом реакции на стресс. В отличие от ГГНО, который высвобождает эффекторные гормоны постепенно, высвобождение катехоламинов происходит как немедленная реакция на стресс [11]. Однако из-за своей гидрофильной природы катехоламины не могут преодолевать плацентарный барьер в физиологически значимых концентрациях [12].
Кроме того, огромное количество катехоламинов, попавших в плаценту, метаболизируется в неактивную форму ферментами, называемыми моноаминоксидазой и катехол-О-метилтрансферазой. Следовательно, только небольшое количество катехоламинов может передаваться от матери к плоду. Однако катехоламины могут косвенно влиять на метаболизм плода, изменяя перфузию матки и плаценты. Высокий уровень материнских катехоламинов, циркулирующих в крови, сужает сосуды плаценты, снижает поступление глюкозы к плоду и активирует выброс катехоламинов у плода [12].
То есть во время внутриутробного стресса у женщины выделяются катехоламины, которые вызывают спазм плацентарных сосудов и вызывают гипоксию и «голодание» плода. Отечественными исследователями показано, что при кратковременном нарушении плацентарного кровотока формируется реакция «стрессового заедания». Стойкие нарушения плацентарного кровообращения и гипоксия плода активируют энергосберегающий режим (за счет катаболического действия собственных ресурсов) [3].
Последствия материнского стресса для плода. Стресс, которому женщины подвергаются во время беременности, может иметь пагубные последствия для беременности и долгосрочные неблагоприятные последствия для потомства. Стресс на ранних сроках беременности может привести к выкидышу. Воздействие стресса на поздних сроках беременности увеличивает риск неблагоприятных исходов родов, в том числе преждевременных родов и низкой массы тела при рождении, которые являются известными факторами риска различных заболеваний во взрослом возрасте [5].
Матери, испытавшие стресс во время беременности и в послеродовой период, хуже взаимодействовали с новорожденными. Материнский стресс во время беременности может необратимо изменить физиологию и функциональные программы HPA потомства, потому что HPA регулируют многие биологические процессы, такие как метаболизм, кровяное давление и иммунный ответ. В результате этих изменений люди с пренатальным стрессом более склонны к метаболическим, сердечно-сосудистым (астма, аллергические расстройства, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет (СД) и ожирение) и психическим расстройствам во взрослом возрасте. (проблемы поведения, трудности в обучении, задержки речи, высокий уровень тревожности, синдром дефицита внимания и гиперактивности, шизофрения и аутизм) [3].
И хотя генетические факторы являются основным фактором патогенеза расстройства аутистического спектра, накапливается все больше данных, предполагающих роль факторов окружающей среды, особенно пренатального стресса и дисрегуляции материнского иммунитета в развитии этой патологии [13].
В последние годы научно подтверждена связь между хроническим материнским стрессом, иммунными биомаркерами и нарушениями адаптации, проявляющимися гиперактивностью и повышенной тревожностью у детей [144].
Развитие HPA и областей мозга ребенка, связанных с реакцией на стресс (миндалевидное тело, гиппокамп и префронтальная кора), начинается внутриутробно и продолжается после рождения. Развитие и функция HPA плода начинается в 22 недели. При беременности пластичность сохраняется в течение первых двух лет жизни. Чрезмерные реакции HPA и тревожное поведение можно увидеть в результате изменений мозга у потомства. Дисрегуляция пренатальной ГГНО в более позднем возрасте может приводить к снижению репродуктивного потенциала и отклонениям в репродуктивном и социальном поведении потомства, подвергшегося пренатальному стрессу [18].
МПС также программирует будущее материнское поведение девочек. К числу отдаленных последствий относятся нарушения овуляторного цикла, фертильности и фертильности, родовой деятельности, лактации, развитие послеродовой депрессии. У потомства мужского пола МПС может вызывать феминизацию и нарушать сперматогенез [15].
Влияние стресса и чрезмерных доз кортикостероидов на раннее созревание головного мозга вследствие внутриутробных изменений ГГНО сильно влияет на функцию ГГНО во взрослом возрасте, что проявляется нарушением соответствующих условий при повседневной деятельности. личности и стресс [16].
То есть материнский стресс изменяет реакцию ГГНО в ответ на стресс у потомства. Неблагоприятные события и стрессы в детском возрасте в будущем повысят у них риск развития хронических воспалительных заболеваний (аутоиммунных заболеваний, аллергии, бронхиальной астмы), а также хронических болей в спине, сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2-го типа, мигрени, ожирения и депрессии [17]
Поэтому нарушение системы мать-плод может быть причиной неадекватной психосоматической реакции ребенка на стресс.
Влияние стресса на организм матери. Последствия материнского стресса и патологического беспокойства негативны не только для ребенка, но и для самой женщины. Патологическая тревога, оторванная от связи с провоцирующими факторами, приводит к функциональному нарушению головного мозга. Хронический стресс увеличивает активность миндалевидного тела и подавляет активность нейронов в префронтальной коре и гиппокампе, которые регулируют реакцию на стресс. Патологическая тревожность и хронический стресс могут приводить к структурной дегенерации и дисфункции гиппокампа и префронтальной коры, что может объяснить повышенный риск поздних нервно-психических расстройств, включая депрессию и деменцию [19].
Лечебно-профилактическая тактика регуляции системы «мать-ребенок». При беременности противопоказано назначение многих препаратов, влияющих на центральную нервную систему и ГГНО матери, из-за их побочного действия на развитие подобных структур у плода. В связи с этим это наиболее целесообразная тактика, направленная на профилактику МПС. При клинически развившемся МПС следует назначать медикаментозную терапию с учетом соотношения пользы и вреда по степени пережитого стресса. Междисциплинарное взаимодействие акушеров, неонатологов, педиатров, неврологов и психиатров будет способствовать выработке адекватной врачебной тактики ведения больных при минимизации негативного влияния МПС на здоровье плода. Кроме того, сочетание фармакологического (например, антидепрессанты) и немедикаментозного воздействия (например, когнитивно-поведенческая терапия, физические упражнения) может минимизировать воздействие стресса на организм матери [9].

1.2. Послеродовая депрессия у женщин

Признаки послеродовой депрессии во многом сходны с симптомами невротической депрессии. Типичными признаками являются повышенная тревожность и плаксивость, подавленное настроение, нехватка сил для ухода за ребенком, грусть, тоска, повторяющиеся панические атаки. Многие женщины считают себя одинокими, оставив позади усталость и чувство собственной несостоятельности, переживая из-за сожалений о том, что они плохие матери, а их дети не получают должной заботы, внимания и любви.
Кроме того, признаки послеродовой депрессии могут включать бессонницу, продолжительный сон, учащенное сердцебиение и приступы головной боли, потерю веса и навязчивые опасения, что какие-то действия навредят ребенку. Молодая мать видит свое будущее и будущее своего ребенка в мрачных тонах. При тяжелом депрессивном расстройстве может нарушаться ориентация и такая женщина может не узнавать своих близких. Возможны бредовые идеи или галлюцинаторные включения [15].
В большинстве случаев бред так или иначе связан с ребенком, но то, что говорит женщина, отличается от реальных событий, и разубедить ее в ложности ее утверждений невозможно. Казалось бы, после родов психологическое самочувствие матери должно улучшиться, ведь все самое страшное и волнительное уже позади. Однако, как показывает практика, послеродовая депрессия более выражена, чем депрессия во время беременности. Женщина, пережившая сильный стресс во время родов, длительное время находится в подавленном, угнетенном и надломленном состоянии [13].
Молодые матери чувствуют себя беспомощными и напуганными. Неспособность установить контакт с младенцем вызывает панику и смятение. В первые месяцы жизни ребенка мамы с трудом адаптируются к новому режиму и беспокоятся о постоянном недосыпании и нехватке времени. Усталость, нервозность, эмоциональные всплески по любому поводу, неудовлетворенность – вот чувства, которые испытывают женщины и свидетельствуют о развитии психогенных заболеваний.
К причинам депрессии у женщин после родов можно отнести следующие факторы: страх за жизнь ребенка; напряжение; беспокойство; недостаток сна; усталость; гормональный дисбаланс. Послеродовая депрессия у женщин не редкость.
Послеродовая депрессия – это своеобразный защитный рефлекс организма. Женщина ни о чем не переживает, становится безразличной, ко всему теряет интерес и перестает испытывать радость. Все ее действия выполняются автоматически под влиянием ответственности. Однако в целом послеродовая депрессия имеет две основные причины.
Первая причина физиологическая. Физиологические изменения, происходящие в организме женщины после родов, влияют на выработку женских гормонов эстрогена и прогестерона. Во время беременности вырабатывается достаточное количество гормонов, чтобы помочь будущей маме справиться со стрессом и различными проблемами, но после родов количество этих гормонов сильно снижается. Дефицит эстрогенов и прогестерона оказывает сильное влияние на нервную систему и влияет на психическое и эмоциональное состояние женщины [11].
Вторая причина психологическая. Послеродовая депрессия чаще всего вызывается психологическим стрессом у молодых матерей, рожавших впервые. Это может быть все это: неспособность женщины справиться со своими обязанностями, ошибки, непонимание ребенка, постоянные мысли о том, что она не успевает удовлетворить все прежние заботы, физическое истощение и новый образ жизни. Вторая причина послеродовой депрессии. При появлении симптомов послеродовой депрессии следует немедленно принять соответствующие меры. Ведь депрессия сама по себе неприятна. Тем более, что депрессия матери может негативно сказаться на маленьком ребенке [10].
Раздражительной матери очень трудно полностью заботиться о своем ребенке, потому что она только физически находится рядом с ней. Эмоционально женщина испытывает самые разные эмоции, например, неудовлетворенность тем, что у ребенка остается так много времени не только на домашние дела, но и на собственный отдых. Это материнское состояние может вызывать аналогичные чувства у ребенка, потому что мать чувствует, что она испытывает его.
Из-за непонимания жены в депрессию может впасть и муж, в семье воцарится полное непонимание и взаимное раздражение, и все будут искать виноватых друг в друге. Муж будет недоволен стоячими делами, а жена будет винить мужа в том, что он не помогает. Не самая благоприятная среда для воспитания маленьких детей. Это место взаимной поддержки брака. О послеродовой депрессии слышали многие, но не все согласны признать, что именно она является причиной всех семейных ссор у молодых родителей! Так что при первых признаках послеродовой депрессии сразу объявляйте войну [9].
Послеродовая депрессия чаще всего формируется в первые месяцы после родов, а продолжительность расстройства колеблется от нескольких недель до нескольких лет. Первичный осмотр проводит психиатр, дополнительно может быть назначена консультация психолога и гинеколога (эндокринолога). При комплексном подходе к диагностике используются следующие методы:
Клинические и пренатальные. Врач обнаруживает амнезию жизни и анализирует жалобы. Спросите о наличии депрессивных симптомов до беременности, психических расстройствах у самой пациентки, у родственников. Он определяет материальное положение семьи, ее состав, характер взаимоотношений, характер предродового и родового процесса. Жалобы на пониженное настроение, тревогу, апатию, слабость, плаксивость способствуют подтверждению диагноза [7].
Психологическая диагностика. Среди конкретных инструментов распространено использование Эдинбургской шкалы послеродовой депрессии. Это относится к способу выражения диагноза и позволяет нам определить глубину эмоционального расстройства. Для более точного определения характера переживаний больного используют шкалу Монтгомери-Асберга для оценки депрессии, шкалу Гамильтона, шкалу Бека для самооценки тяжести депрессии, личностные опросники (СМИЛ, тест Айзенка и др.).
Лабораторный. При подозрении на эндокринное расстройство психиатр должен подтвердить или исключить его как причину депрессии. Назначается консультация эндокринолога, анализы крови на гормоны щитовидной железы и половых желез. Депрессия вызвана низким уровнем тироксина, прогестерона.
Лечение послеродовой депрессии [20].
Помощь матерям с депрессивными расстройствами определяется степенью тяжести. При легких формах достаточно консультации психолога или психотерапевта. При среднетяжелых симптомах рекомендуются сеансы психотерапии и медикаментозная коррекция. Серьезное заболевание требует госпитализации, интенсивного медикаментозного и психологического лечения. Полный комплекс медико-психологического сопровождения включает:
Психологическое консультирование. При незначительных депрессивных симптомах используются собственные ресурсы пациента. Это умение расслабляться, поддерживать высокий уровень энергии и организовывать интересные развлечения. Больным рекомендуется делегировать часть занятий спортом, массажем и уходом за ребенком бабушкам, мужьям и няням.
Психотерапия. Широко используются когнитивно-поведенческие и психодинамические методы. Во время сеанса осознаются личностные конфликты, деструктивное отношение к функциям и чувствам матери (всегда проявляйте любовь и думайте только о ребенке). Мы обсуждаем способы восстановления и оптимизации ваших супружеских отношений [6].
Медикаментозно. Из лекарств назначались антидепрессанты, седативные и гормональные препараты. Первые нормализуют эмоциональное состояние и устраняют тревогу и депрессию. Необходимость гормональных препаратов определяется индивидуально. Назначают препараты эстрогенов, тироксина.
Социальная поддержка. Женщины с легкой послеродовой депрессией на этапе выздоровления нуждаются в психологической и социальной поддержке в неформальной обстановке. С этой целью рекомендуется посещение групповых собраний матерей, обучающих курсов по уходу за младенцами, самостоятельных организаций совместных прогулок матерей. Отчасти эту функцию может выполнять патронажная сестра, участковый педиатр [3].
Прогнозирование и предотвращение
Поскольку послеродовую депрессию можно успешно лечить, прогноз часто бывает благоприятным. Профилактика должна начинаться за несколько месяцев до родов. Рекомендуется освоить техники релаксации: дыхательные упражнения, гимнастику, аутотренинг (самовнушение). Регулярные занятия должны войти в привычку. Это потому, что когда приходит депрессия, у тебя нет сил начать заново. Стоит заранее обсудить с мужем, мамой, свекровью, готовы ли вы помочь (объем, периодичность, продолжительность). В своих ежедневных и еженедельных планах следует выделять время на занятия, которые приносят вам удовольствие и радость и повышают вашу самооценку: танцы, массаж, спа-процедуры, встречи с друзьями.